Ammily 2 mg 0,03 mg - õhukese polümeerikattega tablett (2mg +0,03mg) - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Ammily 2 mg/0,03 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 2 mg dienogesti ja 0,03 mg etünüülöstradiooli. INN. Dienogestum, ethinylestradiolum

Teadaolevat toimet omavad abiained: laktoosmonohüdraat (54,6 mg), glükoos (0,085 mg) ja sojaletsitiin (0,031 mg).

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett.

Valged või kollakasvalged, ümmargused, kaksikkumerad õhukese polümeerikattega tabletid.

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Raseduse vältimine.

Ammily väljakirjutamisel tuleb võtta arvesse konkreetsel naisel käesoleval hetkel esinevaid riskifaktoreid, eriti venoosse trombemboolia (VTE) riskifaktoreid, ja seda, milline on VTE risk koos Ammily’ga võrreldes teiste kombineeritud hormonaalsete kontratseptiividega (KHK) (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Õhukese polümeerikattega tablette võetakse iga päev, samal kellaajal (vajadusel koos vähese vedelikuga), vastavalt blisterpakendil märgitud järjekorrale. 21 järjestikuse päeva jooksul võetakse üks õhukese polümeerikattega tablett päevas. Uus blisterpakend võetakse kasutusele pärast 7 tabletivaba päeva. Tabletivaba perioodi sees esineb tavaliselt läbimurdeveritsus. Tavaliselt algab see 2…3 päeva pärast viimase tableti võtmist ja võib veel esineda, kui võetakse järgmise blisterpaki esimene õhukese polümeerikattega tablett.

Manustamisviis

Suukaudne.

Kuidas alustada Ammily kasutamist

Eelmisel kuul ei ole hormonaalseid rasestumisvastaseid preparaate kasutatud

Õhukese polümeerikattega tablettide võtmist tuleb alustada alates menstruaaltsükli esimesest päevast (menstruatsiooni esimene päev loetakse päevaks 1).

Üleminekul teistelt kombineeritud rasestumisvastastelt vahenditelt (kombineeritud suukaudne kontratseptiiv (KSK), tuperõngas, transdermaalne plaaster) suukaudsele rasestumisvastasele vahendile

Ammily võtmist tuleb alustada järgmisel päeval pärast eelneva KSK tavalist tabletivaba või platseebotableti perioodi või päev pärast KSK viimase toimeainet sisaldava tableti võtmist. Tuperõnga või transdermaalse plaastri puhul tuleb eelistatult alustada Ammily võtmist vahendi eemaldamise päeval, kuid hiljemalt päeval, mil pidi toimuma järgmine manustamine.

Üleminekul ainult progestageenmeetodilt (minipill, süst, implantaat) või progestageeni vabastavalt intrauteriinselt ravivahendilt (IUR)

Ainult progestageenmeetodilt võib kombineeritud rasestumisvastasele vahendile ümber lülituda vabalt valitud päeval. Implantaadi või emakasisese süsteemi kasutamisel võib alustada selle eemaldamise päeval. Süstitava vahendi kasutamisel võib õhukese polümeerikattega tablettide võtmist alustada päeval, millal peaks tehtama järgmine süst. Kuid kõigil neil juhtudel tuleb esimesel seitsmel tableti võtmise päeval kasutada rasestumise vältimiseks lisameetodit.

Imetavad naised, vt lõik 4.6.

Pärast esimese trimestri aborti

Ravimi kasutamist võib alustada kohe. Muid rasestumisvastaseid meetodeid ei ole vaja kasutada.

Pärast sünnitust või teise trimestri aborti

Preparaadi kasutamist võib alustada 21...28 päeva pärast sünnitust või teise trimestri aborti. Kui alustatakse hiljem, on esimese 7 tableti võtmise päeval nõutav lisameetodi kasutamine (näiteks barjäärimeetod). Kui seksuaalvahekord on juba toimunud, tuleb välistada rasedus või oodata enne tablettide võtmist ära esimene menstruatsioon.

Mida teha, kui tablett jäi võtmata

Kui möödunud on vähem kui 12 tundi, siis ei ole lisameetodi kasutamine vajalik. Võtmata jäänud tablett tuleb manustada niipea kui võimalik ning edasi tuleb tablette võtta tavalisel kellaajal.

Kui möödunud on rohkem kui 12 tundi, võib rasestumisvastane toime olla nõrgenenud. Sel juhul on vaja meeles pidada järgnevaid põhireegleid:

1. Tableti võtmises ei tohi tekkida pikemat pausi kui 7 päeva.
2. Hüpotaalamus-hüpofüüs-munasari telje adekvaatseks pärssimiseks on vajalik ilma katkestamata 7 päeva järjest tablette võtta.

Sellest lähtudes võib anda järgnevat nõu igapäevaseks kasutamiseks:

Esimene nädal

Vahelejäänud tablett tuleb sisse võtta, isegi kui see tähendab kahe tableti võtmist samal päeval. Edasi tuleb tablette võtta tavalisel ajal. Järgneva 7 päeva jooksul tuleb kasutada lisakaitsemeetodit (näiteks kondoom). Kui eelnenud 7 päeva jooksul toimus suguline vahekord, tuleb arvestada võimaliku rasedusega. Mida rohkem tablette on vahele jäänud ja mida lähemale jääb see tabletivabale perioodile, seda suurem on risk rasestuda.

Teine nädal

Vahelejäänud tablett tuleb sisse võtta, isegi kui see tähendab kahe tableti võtmist samal päeval. Edasi tuleb tablette võtta tavalisel ajal. Kui unustatud tabletile eelnenud 7 päeva jooksul on korralikult tablette võetud, puudub raseduse vältimiseks lisakaitsemeetodi kasutamise vajadus. Kui võtmata on jäänud rohkem kui 1 tablett või tablettide võtmine ei ole toimunud regulaarselt, tuleb järgneva 7 päeva jooksul kasutada raseduse vältimiseks lisakaitsevahendeid.

Kolmas nädal

Läheneva tabletivaba perioodi tõttu on rasestumisvastase toime vähenemise risk väga suur. Rasedust võib vältida, reguleerides tablettide võtmise graafikut. Järgides alljärgnevaid meetodeid ja tingimusel, et eelnevad 7 päeva on korralikult tablette võetud, ei ole vajadust kasutada lisakaitsemeetodeid.

Vastasel juhul tuleb järgida alljärgnevatest meetoditest esimest ning lisaks tuleb kasutada järgneva 7 päeva jooksul lisakaitsevahendeid.

1. Vahelejäänud tablett tuleb sisse võtta, isegi kui see tähendab kahe tableti võtmist samal päeval. Edasi tuleb tablette võtta tavalisel ajal. Järgmise pakendiga tuleb alustada kohe peale eelmise lõpetamist, st pakendite vahele ei jäeta intervalli. Menstruatsioonisarnast vereeritust ei teki tõenäoliselt enne teise pakendi ärakasutamist, tablettide võtmise ajal võib esineda määrivat või läbimurdeveritsust.
2. Teine võimalus on poolelioleva pakendi tablettide võtmise katkestamine. Seejärel tuleb pidada 7-päevane tabletivaba intervall (kaasa arvatud unustatud tableti päevad) ja edasi alustada uue pakendiga.

Kui võtmata jäi mitu õhukese polümeerikattega tabletti ning sellele järgneval tabletivabal perioodil ei esinenud menstruatsioonilaadset vereeritust, tuleb arvestada võimaliku rasedusega.

Seedetrakti häired

Kui 3...4 tundi pärast tableti võtmist esineb oksendamine või kõhulahtisus, ei pruugi tableti imendumine olla täielik. Sel juhul tuleb võtta uus tablett niipea kui võimalik.

Kui möödub rohkem kui 12 tundi, tuleb järgida lõigus 4.2 toodud vahelejäänud tablette puudutavaid juhiseid. Kui naine ei soovi muuta oma tablettide võtmise tavalist skeemi, peab ta võtma vastava(d) lisatableti(d) teisest pakendist.

Menstruatsiooni alguspäeva muutmine varasemaks või edasilükkamine

Vereerituse edasilükkamiseks tuleb ära jätta tabletivaba periood ning alustada uue Ammily pakendiga kohe peale eelmise lõpetamist. Teise pakendi kasutamise ajal võib tekkida määriv vereeritus või läbimurde verejooks. Ammily võtmist võib jätkata pärast 7-päevase tabletivaba intervalli möödumist.

Kui menstruatsiooni algust soovitakse nihutada mõnele teisele nädalapäevale, tuleb tabletivaba intervalli lühendada vastavalt nii mitu päeva, kui soovitakse. Mida lühemaks jääb tabletivaba intervall, seda suurem on määriva vereerituse või läbimurde verejooksu võimalus teise pakendi kasutamise ajal. (Sarnaselt olukorrale, kui tsüklit pikendatakse).

Vastunäidustused

Alltoodud haiguste ja seisundite esinemisel on kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid vastunäidustatud. Kui mõni neist ilmneb esmakordselt kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste õhukese polümeerikattega tablettide kasutamise ajal, tuleb preparaadi kasutamine koheselt lõpetada.

KHK-sid ei tohi kasutada järgmiste seisundite esinemisel.

• Venoosne trombemboolia (VTE) või selle tekkerisk

oVenoosne trombemboolia – käesolev VTE (antikoagulant-ravil) või anamneesis (nt süvaveenitromboos või kopsuemboolia).

oTeadaolev pärilik või omandatud eelsoodumus venoosse trombemboolia tekkeks, nt aktiveeritud C-valgu (APC) resistentsus (sh V faktori Leideni mutatsioon), antitrombiin- III vaegus, C-valgu vaegus, S-valgu vaegus.

oSuurem kirurgiline protseduur koos pikaajalise liikumatusega (vt lõik 4.4).

oMitme riskifaktori esinemisest tingitud venoosse trombemboolia kõrge risk (vt lõik 4.4).

• Arteriaalne trombemboolia (ATE) või selle tekkerisk

oArteriaalne trombemboolia - käesolev ATE või anamneesis (nt müokardiinfarkt) või selle eelne seisund (nt stenokardia).

oTserebrovaskulaarne haigus – insult praegu või anamneesis või selle eelne seisund (nt mööduv isheemiline atakk).

oTeadaolev pärilik või omandatud eelsoodumus arteriaalse trombemboolia tekkeks, nt hüperhomotsüsteineemia ja fosfolipiidivastased antikehad (kardiolipiinivastased antikehad, luupusantikoagulant).

oVarem esinenud koldeliste neuroloogiliste sümptomitega migreen.

oSuur risk arteriaalse trombemboolia tekkeks mitme riskifaktori esinemise tõttu (vt lõik 4.4) või kui esineb üks tõsine riskifaktor näiteks:

• vaskulaarsete sümptomitega suhkurtõbi;
• raske hüpertensioon;
• raske düslipoproteineemia

−Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

−Raske maksahaigus käesolevalt või anamneesis, kuni maksafunktsiooni näitajad ei ole normaliseerunud.

−Maksakasvaja (hea- või pahaloomuline) käesolevalt või anamneesis.

−Hormoonsõltuvad pahaloomulised seisundid (suguorganite- või rinnanäärmevähk) või nende kahtlus.

−Ebaselge etioloogiaga vaginaalne verejooks.

−Pankreatiit käesolevalt või anamneesis, kui see on seotud raske hüpertriglütserideemiaga.

−Raske neerufunktsiooni häire või äge neerupuudulikkus.

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Hoiatused

Mis tahes allpool nimetatud seisundi või riskifaktori esinemisel tuleb Ammily sobivust arutada koos naisega.

Naisele tuleb öelda, et nimetatud seisundite või riskifaktorite ägenemisel või esmakordsel ilmnemisel tuleb pöörduda oma arsti poole, et teha kindlaks, kas Ammily kasutamine tuleb katkestada.

Venoosse trombemboolia (VTE) risk

Mis tahes kombineeritud hormonaalse kontratseptiivi (KHK) kasutamine suurendab venoosse trombemboolia (VTE) tekkeriski võrreldes mittekasutamisega. Levonorgestreeli, norgestimaati või noretisterooni sisaldavad ravimid on madalaima VTE tekkeriskiga. Veel ei ole teada, kui suur on Ammily risk võrreldes nende madalama riskiga preparaatidega. Otsus mis tahes ravimi kasutamise kohta, mis ei ole teadaolevalt madalaima VTE tekkeriskiga, tuleb teha alles pärast naisega nõu pidamist, veendumaks, et ta mõistab KHK-de kasutamisega seotud VTE tekkeriski; seda, kuidas tema olemasolevad riskifaktorid seda riski mõjutavad ja et tema VTE tekkerisk on kõige kõrgem esimesel kasutamisaastal. On olemas ka mõned tõendid selle kohta, et VTE risk suureneb ka KHK-de uuesti võtma hakkamisel pärast 4-nädalast või pikemat pausi.

Raske tervistkahjustava toime esinemise võimaluse tõttu (vt lõik 4.8) tuleb riskifaktorite (nagu veresoonte laienemine, flebiit ja tromboos, südamehaiguste esinemine, ülekaalulisus, verehüübehäired) ohte hoolikalt kaaluda enne Ammily kasutamise alustamist.

Naistel, kes ei kasuta KHK-d ja ei ole rasedad, tekib VTE ühe aasta jooksul ligikaudu kahel naisel 10000-st. Sõltuvalt olemasolevatest riskifaktoritest (vt allpool), võib see risk olla individuaalselt ka palju kõrgem.

Epidemioloogilistes uuringutes naistega, kes kasutasid väikeseannuselisi kombineeritud suukaudseid kontratseptiive (< 50 mikrogrammi etünüülöstradiooli), ilmnes, et VTE tekkis ühe aasta jooksul ligikaudu 6…12 naisel 10000-st.

1. Hinnanguliselt tekib 10000-st naisest, kes kasutavad levonorgestreeli sisaldavat KHK-d ligikaudu kuuel1 VTE ühe aasta jooksul.

Piiratud epidemioloogilised andmed viitavad sellele, et VTE risk dienogesti sisaldavate KHK-de kasutamisel võib olla sarnane levonorgestreeli sisaldavate KHK-dega.

1. Levonorgestreeli sisaldavate KHK-de kasutajate suhteline risk 10000 naiseaasta kohta on vahemikus 5...7, võrrelduna näitajaga ligikaudu 2,3…3,6 mittekasutajatel.

Selline VTE juhtude arv aastas on väiksem, kui VTE eeldatav esinemissagedus raseduse ajal või sünnitusjärgsel perioodil.

VTE võib 1…2% juhtudest lõppeda surmaga.

Väga harva on KHK-de kasutajatel teatatud tromboosi esinemisest teistes veresoontes, nt maksa, mesenteeriumi, neeru või silma võrkkesta veenides ja arterites.

VTE riskifaktorid

KHK-de kasutajatel võib venoosse trombemboolia tüsistuste risk märkimisväärselt suureneda naistel, kellel esinevad täiendavad riskifaktorid, eriti kui neid on mitu (vt tabel).

Ammily on vastunäidustatud, kui naisel on mitu riskifaktorit, mille tõttu on risk venoosse tromboosi tekkeks kõrge (vt lõik 4.3). Kui naisel on riskifaktoreid rohkem kui üks, võib riski suurenemine olla suurem kui üksikute riskifaktorite summa. Sellisel juhul tuleb arvestada naise VTE koguriskiga. Kui ravimi kasu/riski suhet peetakse negatiivseks, ei tohi KHK-d määrata (vt lõik 4.3).

Tabel. VTE riskifaktorid

Puudub üksmeel varikoossete veenide ja pindmise tromboflebiidi võimaliku rolli kohta venoosse tromboosi tekkimisel või progresseerumisel.

Arvestada tuleb trombemboolia tekkeriski suurenemist raseduse ajal ja eriti 6 nädala vältel pärast sünnitust (teavet „Fertiilsus, rasedus ja imetamine“ kohta vt lõigust 4.6).

VTE sümptomid (süvaveenitromboos ja kopsuemboolia)

Sümptomite ilmnemisel tuleb soovitada naistele kohest arsti poole pöördumist ning tervishoiutöötajate teavitamist sellest, et ta kasutab KHK-d.

Süvaveenitromboosi sümptomid võivad olla:

–ühepoolne jala ja/või jalalaba paistetus või paistetus piki jalaveeni;

–valu või tundlikkus jalas, mis võib tunda anda ainult seistes või kõndides;

–haige jala kõrgem temperatuur, jalanaha punetus või värvimuutus.

Kopsuemboolia sümptomid võivad olla:

–äkki tekkinud ebaselge põhjusega õhupuudus või kiire hingamine;

–äkki tekkinud köha, millega võib kaasneda veriköha;

–terav valu rindkeres;

–tugev peapööritus või pearinglus;

–kiire või ebakorrapärane südamerütm.

Mõned nendest sümptomitest (nt õhupuudus, köha) on mittespetsiifilised ja neid võidakse ekslikult tõlgendada tavalisemate või vähemtõsiste haigustena (nt hingamisteede nakkused).

Veresoone sulgusele viitavad teised nähud võivad olla jäseme äkiline valu, paistetus ja kergelt sinine värvus.

Kui veresoone sulgus tekib silmas, võivad sümptomid varieeruda valutust hägustunud nägemisest kuni nägemiskaotuseni. Mõnikord võib nägemiskaotus tekkida peaaegu kohe.

Arteriaalse trombemboolia (ATE) risk

Epidemioloogilised uuringud on seostanud KHK-de kasutamist arteriaalse trombemboolia (müokardiinfarkt) või tserebrovaskulaarse haiguse (nt mööduv isheemiline atakk, insult) suurema tekkeriskiga. Arteriaalne trombemboolia võib lõppeda surmaga.

ATE riskifaktorid

Riskifaktoritega KHK-de kasutajatel suureneb arteriaalse trombemboolia tüsistuste või tserebrovaskulaarse haiguse risk veelgi (vt tabel). Ammily on vastunäidustatud, kui naisel on üks tõsine või mitu ATE riskifaktorit, mille tõttu on tal kõrge risk arteriaalse tromboosi tekkeks (vt lõik 4.3). Kui naisel on riskifaktoreid rohkem kui üks, võib riski suurenemine olla suurem, kui üksikute riskifaktorite summa. Sellisel juhul tuleb arvestada ATE koguriski naisele. Kui ravimi kasu/riski suhet peetakse negatiivseks, ei tohi KHK-d määrata (vt lõik 4.3).

Tabel. ATE riskifaktorid

ATE sümptomid

Sümptomite ilmnemisel tuleb naistele soovitada kohest arsti poole pöördumist ning tervishoiutöötajate teavitamist sellest, et ta kasutab KHK-d.

Tserebrovaskulaarse haiguse sümptomid võivad olla:

–äkki tekkinud tuimus või nõrkus näos, käsivarres või jalas, eriti ühel kehapoolel;

–äkki tekkinud kõndimisraskus, pearinglus, tasakaalu- või koordinatsioonihäired;

–äkki tekkinud segasusseisund, rääkimis- või mõistmisraskus;

–äkki tekkinud nägemishäire ühes või mõlemas silmas;

–äkki tekkinud tugev või pikaajaline teadmata põhjusega peavalu;

–teadvusekaotus või minestamine krampidega või ilma.

Ajutised sümptomid viitavad mööduvale isheemilisele atakile (transient ischaemic attack, TIA). Müokardiinfarkti sümptomid võivad olla:

–valu, ebamugavustunne, survetunne, raskustunne, pigistus- või täistunne rindkeres, käsivarres või rinnaku all;

–ebamugavustunne, mis kiirgub selga, lõuga, kõripiirkonda, käsivarde, kõhtu;

–täistunne, seedehäired või lämbumistunne;

–higistamine, iiveldus, oksendamine või pearinglus;

–äärmine nõrkus, ärevus või õhupuudus;

–kiire või ebakorrapärane südamerütm.

Tuumor

Mõnedes uuringutes on pikaaegsetel kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutajatel leitud suurenenud emakakaelavähi risk, kuid esinevad vastuolud küsimuses, kuivõrd on see omistatav segavatele mõjudele (nagu seksuaalkäitumine, inimese papilloomiviiruse esinemine jne).

54 epidemioloogilise uuringu metaanalüüs näitas, et hetkel kombineeritud suukaudseid kontratseptiive kasutavatel naistel on rinnanäärmevähi suhteline risk natuke suurenenud (RR = 1,24). Suurenenud risk kaob 10 aasta jooksul pärast kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamise lõpetamist.

Edasise informatsiooni saamiseks vaadake lõiku 4.8.

Rinnanäärmevähk kuulub hormoonsõltuvate tuumorite hulka. Mõningad seisundid, nagu varane menarche (esimene menstruatsioon), hiline menopaus (pärast 52. eluaastat), nullipara, anovulatoorsed tsüklid, on ammu seostatud rinnanäärmevähi tekkega. Nendest riskifaktoritest tuleneb võimalus, et rinnanäärmevähi patogeneesis on olulised hormonaalsed toimed. Bioloogiliselt on rinnanäärmevähi arengus kesksel kohal hormooniretseptorid. Mõned neist indutseerivad kasvufaktoreid, nagu transformeeriv kasvufaktor alfa (TGF alfa).

Östrogeenid ja gestageenid mõjutavad rinnavähirakkude proliferatsiooni. Muuhulgas on see ka tuumorbioloogiline ravi põhimõte retseptor-positiivsete, menopausijärgsete rinnanäärmevähkide farmatseutiliseks raviks.

Mitmed epidemioloogilised uuringud, mis uurivad kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamise ja rinnanäärmevähi tekke vahelisi seoseid on leidnud, et rinnanäärmevähi teke keskealistel naistel on seotud kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamise varase alustamise ja pika kasutamisega. Siiski on see vaid üks faktor teiste võimalike seast.

Harvadel juhtudel on kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide pikaaegsetel kasutajatel teatatud healoomulistest maksakasvajatest ja veelgi harvem pahaloomulistest maksakasvajatest. Üksikjuhtudel on need kasvajad viinud eluohtlike kõhusiseste verejooksude tekkeni. Tugeva ülakõhuvalu, maksa suurenemise või kõhusisese verejooksu nähtude tekke korral tuleb arvestada diferentsiaaldiagnoosis ka maksakasvaja võimalusega.

Muud seisundid

Hüpertriglütserideemia anamneesiga või pereanamneesiga võib kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamisega kaasneda suurem risk pankreatiidi tekkeks.

Ehkki kombineeritud suukaudseid kontratseptiive kasutavatel naistel esineb sageli vererõhu tõusu, on kliiniliselt olulist vererõhu tõusu esinenud harva. Kui kombineeritud suukaudse kontratseptiivi kasutamise ajal areneb siiski hüpertensioon, tuleb KSK kasutamine lõpetada ja ravida hüpertensiooni.

Vajadusel võib KSK kasutamist jätkata, kui hüpertensioonivastase raviga saavutatakse normi piiresse jäävad vererõhu näitajad ja arsti hinnangul on KSK kasutamine ohutu.

Kui KSK kasutamisega eelnevalt esinenud hüpertensiooni taustal tekivad kestvalt tõusnud vererõhu näitajad või oluliselt tõusnud vererõhk, mida ei saa kontrollida hüpertensioonivastase raviga, tuleb KSK kasutamine lõpetada.

Vajadusel võib KSK kasutamist jätkata, kui hüpertensioonivastase raviga saavutatakse normi piiresse jäävad vererõhu näitajad.

Kuigi põhjuslikke seoseid ei ole tõestatud, süvenevad kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamisel ja raseduse korral järgnevad haigused / seisundid: kolestaasiga seotud ikterus ja/või sügelus, sapikivid, porfüüria, süsteemne erütematoosluupus, hemolüütilis-ureemiline sündroom, Sydenhami korea, rasedusherpes, otoskleroosiga seotud keskkõrva kuulmiskadu.

Ägedate või krooniliste maksahaiguste korral tuleb KSK kasutamine katkestada, kuni maksafunktsiooni näitajad on normaliseerunud.

Kui raseduse või suguhormoonide kasutamise ajal tekib kolestaasiga seotud ikterus või sügelus, tuleb hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine katkestada.

Kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid võivad vähendada glükoositolerantsi ja suurendada perifeersete kudede insuliinivajadust. Siiski ei ole kombineeritud suukaudseid kontratseptiive võtvatel naistel tavaliselt diabeediravi režiimi vaja muuta. Sellest hoolimata peab nende seisundit tähelepanelikult jälgima, seda eriti pillide võtmise algusjärgus.

Aeg-ajalt võivad tekkida naha pigmendilaigud, eriti nendel naistel, kellel on esinenud raseduspigmendilaike. Naised, kellel on soodumus naha pigmendilaikude tekkimiseks, peavad ravimi võtmise ajal vältima päikese- ja ultraviolettkiirgust.

Päriliku angioödeemiga naistel võivad eksogeensed östrogeenid indutseerida või halvendada angioödeemi sümptomeid.

KSK-de kasutamise ajal on kirjeldatud endogeense depressiooni või epilepsia süvenemist.

Östrogeenide kasutamine tüdrukutel võib põhjustada epifüüsi enneaegset sulgumist, mille tagajärjeks on väiksem kasv täiskasvanueas.

Progestiini sisaldavatel ühenditel võivad esineda aldosterooni antagoniseerivad omadused, mis võivad oluliselt mõjutada kaaliumitasemeid.

Arstlik läbivaatus/konsultatsioon

Enne Ammily alustamist või taasalustamist tuleb naiselt võtta täielik meditsiiniline anamnees (sh perekonna anamnees) ja välistada rasedus. Tuleb mõõta vererõhku ja teostada füüsiline läbivaatus lähtudes vastunäidustustest (vt lõik 4.3) ja hoiatustest (vt lõik 4.4). Oluline on juhtida naise tähelepanu venoosse ja arteriaalse tromboosiga seotud teabele, sh Ammily riskile võrreldes teiste KHK-dega, VTE ja ATE sümptomitele, teadaolevatele riskifaktoritele ja sellele, mida teha tromboosikahtluse korral.

Naisele tuleb rõhutada ravimi pakendi infolehte tähelepaneliku lugemise vajadust ja seal antud soovituste järgimist. Uuringute sagedus ja olemus peavad põhinema kehtivatel ravijuhistel ning neid tuleb kohandada igale naisele eraldi.

Naistele tuleb selgitada, et hormonaalsed rasestumisvastased vahendid ei kaitse HIV-nakkuste (AIDS) ega teise sugulisel teel levivate haiguste eest.

Samuti on oluline perioodiline meditsiiniline läbivaatus, kuna mõningad vastunäidustused või riskifaktorid võivad ilmneda esmakordselt KSK-de kasutamise ajal.

Vähenenud efektiivsus

Kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide tõhusus võib olla vähenenud järgmistel juhtudel: kui patsient ei võta tablette regulaarselt, oksendamise või raske kõhulahtisuse korral (vt lõik 4.2) või samaaegselt kasutatavate ravimite koostoimete tõttu (vt lõik 4.5).

Muutused tsüklis

Kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamisel võib esineda ebaregulaarseid verejookse (määrimist või läbimurdeveritsust), eriti esimestel kasutamiskuudel. Seetõttu saab ebaregulaarse vereerituse tõsidust hinnata alles pärast hormonaalse tasakaalu kujunemist. Selleks kulub ligikaudu kolm tsüklit.

Kui ebaregulaarsed vereeritused püsivad või tekivad pärast eelnenud regulaarseid tsükleid, tuleb kaaluda mittehormonaalsete põhjuste (nagu maliigsus ja rasedus) olemasolu. Näidustatud võib olla abrasioon.

Mõnedel naistel ei pruugi menstruatsioonilaadset vereeritust üldse esineda. Kui tablette on võetud vastavalt lõigus 4.2 kirjeldatud juhistele, on rasestumine väga ebatõenäoline. Kui teise pakendi lõpetamisel ei teki menstruatsioonilaadset vereeritust või kui ei järgitud eeltoodud juhiseid, tuleb enne järgmise pakendi kasutamist välistada rasedus.

Metaboolsed interaktsioonid, mis viivad suguhormoonide suurenenud kliirensini võivad esile kutsuda läbimurdeveritsust või vähendada rasestumisvastast efektiivsust (vt lõik 4.5).

Samaaegselt Ammily'ga ei tohi kasutada naistepuna (Hypericum perforatum), kuna see võib potentsiaalselt vähendada rasestumisvastast efektiivsust (vt lõik 4.5).

Ammily sisaldab laktoosi, glükoosi ja sojaletsitiini. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatusega, laktaasi defitsiidiga, glükoosi-galaktoosi imendumishäirega või pähkli- ja sojaallergiaga patsiendid ei tohi seda ravimit võtta.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Koostoimed ravimitega

Mitmed ravimid suurendavad suguhormoonide kliirensit ja võivad esile kutsuda läbimurdeveritsust või vähendada rasestumisvastast efektiivsust. Koostoimeid on näidatud hüdantoiini, barbituraatide, primidooni, karbamasepiini ja rifampitsiini kasutamise korral. Koostoimed võivad tekkida rifabutiini, efavirensi, nevirapiini, okskarbasepiini, topiramaadi, felbamaadi, ritonaviiri, nelfinaviiri, griseofulviini ning naistepunaga (Hypericum perforatum). Need ravimid indutseerivad maksaensüüme.

Kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide efektiivsuse vähenemist oletatakse ka seoses mõnede antibiootikumide (näiteks ampitsilliin või tetratsükliinide) kasutamisega. Selle kõrvaltoime mehhanism ei ole veel selge.

Naised, kes saavad lühiaegselt (maksimaalselt ühe nädala) mõnda eelpool mainitud ravimit, peavad selle ravi ajal ja 7 päeva jooksul pärast ravi lisaks kasutama ka mõnda muud rasestumisvastast meetodit (näiteks barjäärimeetod).

Rifampitsiini kasutamise korral tuleb lisanduvat rasestumisvastast meetodit (näiteks barjäärimeetod) kasutada samaaegse ravi ajal ja 4 nädala jooksul pärast ravi lõppu. Kui KSK tableti pakend lõpeb teiste ravimite kasutamise ajal, tuleb uue pakendiga alustada ilma tavapärase tabletivaba intervallita.

Pikaajalise ravi korral maksaensüüme indutseerivate ravimitega tuleb kontratseptiivsete steroidide annust suurendada. Kui selle tagajärjel tekivad ebasoovitavad kõrvaltoimed (näiteks ebaregulaarne vereeritus) või kui see näib olevat ebaefektiivne, tuleb kasutada teisi mittehormonaalseid rasestumisvastaseid meetodeid.

Teadaolevad CYP3A4 ensüümi inhibiitorid, nt asoolitüüpi seenevastased ained, tsimetidiin, verapamiil, makroliidid, diltiaseem, antidepressandid ja greipfruudi mahl võivad suurendada dienogesti sisaldust vereplasmas.

Suukaudsed kontratseptiivid võivad mõjutada teatud toimeainete metabolismi. Toimeainete kontsentratsioonid plasmas ja kudedes võivad suureneda (näiteks tsüklosporiini puhul) või väheneda (näiteks lamotrigiini puhul).

Progestiini sisaldavad ühendid võivad interakteeruda AKE inhibiitoritega, angiotensiin II retseptori antagonistidega, kaaliumi säästvate diureetikumidega, aldosterooni antagonistidega ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega.

Dienogest ei inhibeerinud manustatavas annuses tsütokroom P450 ensüümisüsteemi in vitro, seega tõenäoliselt ei esine seda rada kaudu koostoimeid teiste ravimitega.

Laboratoorsed analüüsid

Steroidide kasutamine võib mõjutada teatud laboratoorsete analüüside tulemusi. Näiteks: maksa-, kilpnäärme-, neerupealise- ja neerufunktsiooni biokeemilisi näitajaid, valkude tasemeid plasmas (näiteks kortikosteroidi siduvad globuliinid) ja lipiidi/lipoproteiini fraktsioone, süsivesikute ainevahetust ja koagulatsiooni ja fibrinolüüsi parameetreid. Muutused jäävad normaalsete väärtuste piiridesse.

Märkus: Võimalike koostoimete kindlakstegemiseks tuleb lugeda koosmanustatavate ravimite omaduste kokkuvõtteid.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Ammily ei ole näidustatud kasutamiseks raseduse ajal.

Kui rasestumine toimub suukaudsete kontratseptiivide kasutamise ajal, tuleb ravimi manustamine koheselt lõpetada. Ulatuslikud epidemioloogilised uuringud ei ole näidanud laste sünnidefektide suurenenud riski naistel, kes kasutasid kombineeritud suukaudseid kontratseptiive enne rasedust ega teratogeenset toimet juhtudel, kui kombineeritud suukaudseid kontratseptiive kasutati kogemata raseduse varases staadiumis. Selliseid uuringuid ei ole Ammily'ga läbi viidud.

Kuna Ammily kasutamise kohta raseduse ajal on andmeid ebapiisavalt (puuduvad epidemioloogilised uuringud), ei saa hinnata ravimi negatiivset toimet rasedusele, lootele ja sündinud lapsele.

Loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele ja imetamisele (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada. Olemasolevate uuringute põhjal ei ole põhjust oletada kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide teratogeenseid toimeid, kasutamisel raseduse ajal.

Sünnitusjärgsel perioodil tuleb arvesse võtta suurenenud VTE riski, kui taas alustatakse Ammily kasutamist (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

Imetamine

Kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamine imetamise ajal võib vähendada rinnapiima kogust ja muuta selle koostist. Ravimi toimeainete ja/või nende metaboliitide väikesed kogused erituvad rinnapiima, omades võimalikku mõju vastsündinule. Ammily võtmine ei ole soovitatav imetavatele emadele.

Toime reaktsioonikiirusele

Ammily’l ei ole toimet autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele täheldatud.

Kõrvaltoimed

Valitud kõrvaltoimete kirjeldus

KHK-sid kasutavatel naistel on täheldatud suuremat riski arteriaalsete ja venoossete trombootiliste ja trombembooliliste seisundite, sh müokardiinfarkti, insuldi, mööduva isheemilise ataki, venoosse tromboosi ja kopsuemboolia tekkeks. Neid seisundeid on põhjalikumalt kirjeldatud lõigus 4.4.

Järgnevas tabelis on 2 mg dienogesti / 0,03 mg etünüülöstradiooli sisaldavate tablettide kõrvaltoimed toodud esinemissageduse vähenemise järjekorras. Need sagedused on saadud kliinilistest uuringutest 2 mg dienogesti / 0,03 mg etünüülöstradiooli sisaldavate tablettidega (kokku osales uuringutes 3590 naist). Nende kõrvaltoimete esinemine on seotud Ammily kasutamisega. Kuna kõik kõrvaltoimed esinesid harvemini kui 1/10, ei ole ühegi kõrvaltoime esinemissagedus "väga sage".

Kõrvaltoimete sageduse määramiseks kasutati järgnevat klassifikatsiooni. Väga sage (≥ 1/10)

Sage (≥ 1/100 kuni <1/10) Aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100) Harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000)

Väga harv (< 1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

2 mg dienogesti / 0,03 mg etünüülöstradiooli sisaldavate Ammily’ga teostatud uuringutest leiti järgnevad kõrvaltoimed:

Kombineeritud suukaudseid kontratseptiive kasutavatel naistel on esinenud järgnevaid kõrvaltoimeid:

−venoosne või arteriaalne trombemboolia,

−tserebrovaskulaaarsed juhud,

−hüpertensioon,

−maksakasvajad,

−kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide tarvitamisega kaasnevate järgnevate haigusseisundite teke või süvenemine: Crohni tõbi, haavandiline koliit, porfüüria, süsteemne erütematoosluupus, herpes gestationis, Sydenhami korea, hemolüütilis-ureemiline sündroom, kolestaatiline ikterus,

−kloasmid.

Suukaudsete kontratseptiivide kasutajatel on veidi suurem rinnanäärmevähi tekkerisk. Et rinnanäärmevähki esineb alla 40-aastastel naistel harva, on rinnanäärmevähi tekkerisk väike, võrreldes rinnavähi üldriskiga. Edasise informatsiooni saamiseks vaadake lõigud 4.3 ja 4.4.

Päriliku angioödeemiga naistel võivad eksogeensed östrogeenid indutseerida või halvendada angioödeemi sümptomeid.

Edasise informatsiooni saamiseks vaadake lõigud 4.3 ja 4.4.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

Dienogesti ja etünüülöstradiooli suukaudsel tarbimisel esinev akuutne toksilisus on väike. Suurema koguse Ammily tarbimisel väikese lapse poolt on toksiliste sümptomite tekkevõimalus väike. Üleannustamise tagajärjel võib tekkida iiveldus, oksendamine ja noortel tüdrukutel vähene tupekaudne veritsus. Spetsiaalse ravi vajadus puudub. Vajadusel on edasine ravi sümptomaatiline.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: gestageenide ja östrogeenide fikseeritud kombinatsioonid, ATC-kood: G03AA.

Ammily on antiandrogeense toimega kombineeritud suukaudne kontratseptiiv, mis sisaldab östrogeeni etünüülöstradiool ja gestageeni dienogest.

Toimemehhanism

Ammily rasestumisvastane toime põhineb mitme faktori koostoimel, millest kõige olulisem on ovulatsiooni pärssimine ning emakakaela sekreedi muutused.

Etünüülöstradiool on tugevatoimeline, suukaudselt aktiivne, sünteetiline östrogeen. Sarnaselt loodusliku östrogeeniga on ka etünüülöstradioolil naissuguorganite epiteelile proliferatiivne toime. See stimuleerib emakakaela lima produktsiooni, vähendab selle viskoossust ja suurendab fibroossust. Etünüülöstradiool soodustab laktiferoosse juha kasvu ja pärsib laktatsiooni. Etünüülöstradiool stimuleerib ekstratsellulaarse vedeliku retentsiooni. Etünüülöstradiool mõjutab lipiidide ja süsivesikute ainevahetuse näitajaid, hemostaasi, reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi ning seerumi sidumisvalke.

Dienogest on nortestosterooni derivaat, millel on in vitro progesterooni retseptorite suhtes 10…30 korda väiksem afiinsus, võrreldes teiste sünteetiliste progestageenidega. Dienogestil ei ole olulist androgeenset, mineralokortikoidset ega glükokortikoidset aktiivsust in vivo.

Üksi manustatuna pärsib dienogest ovulatsiooni annuses 1 mg ööpäevas.

Farmakokineetilised omadused

Etünüülöstradiool

Imendumine

Suukaudsel manustamisel imendub etünüülöstradiool kiirelt ja täielikult. Maksimaalne plasmakontsentratsioon, mis on ligikaudu 67 pg/ml, saavutatakse Ammily sissevõtmise järgselt 1,5...4 tunniga. Imendumise ning esmase maksapassaaži käigus lagundatakse etünüülöstradiool ulatuslikult, seega on suukaudse manustamise biosaadavus ligikaudu 44%.

Jaotumine

Etünüülöstradiool on suures ulatuses, aga mittespetsiifiliselt seotud seerumi albumiiniga (ligikaudu 98%) ning ta indutseerib suguhormooni siduva globuliini (SHBG) kontsentratsiooni tõusu seerumis. Etünüülöstradiooli jaotusruumala on ligikaudu 2,8...8,6 l/kg.

Biotransformatsioon

Etünüülöstradiool konjugeeritakse nii peensoole limaskestas kui ka maksas. Etünüülöstradiooli metabolism toimub läbi aromaatse hüdroksülatsiooni, kuid moodustub ka mitmeid hüdroksüleeritud ja metüleeritud metaboliite, mis esinevad vabadena või glükuroniidi või sulfaadi metaboliitidena. Metaboolse kliirensi tase on ligikaudu 2,3...7 ml/min/kg.

Eritumine

Etünüülöstradiooli seerumitase alaneb kahefaasiliselt, mida iseloomustavad poolväärtusajad on vastavalt 1 tund ja 10...20 tundi. Ravim ei eritu muutumatul kujul. Etünüülöstradiooli metaboliidid erituvad uriini ja sapiga vahekorras 4:6, poolväärtusajaga ligikaudu 1 päev.

Tasakaalukontsentratsioon

Püsiv plasmakontsentratsioon saavutatakse ravitsükli teises pooles, kui seerumitase on tõusnud ligikaudu kahekordseks võrreldes ühekordse annusega.

Dienogest

Imendumine

Suukaudsel manustamisel imendub dienogest kiirelt ja peaaegu täielikult. Maksimaalne seerumitase (ligikaudu 51 pg/ml) saavutatakse ligikaudu 2,5 tundi pärast Ammily sissevõtmist. Kombinatsioonis etünüülöstradiooliga on keskmine biosaadavus ligikaudu 96%.

Jaotumine

Dienogest seondub seerumi albumiiniga, kuid ei seondu SHBG-ga ega kortikosteroide siduva globuliiniga (CBG). 10% ravimi kontsentratsioonist esineb vabana, 90% on seotud mittespetsiifiliselt albumiiniga.

Dienogesti jaotusruumala on ligikaudu 37...45 l.

Biotransformatsioon

Dienogest lagundatakse peamiselt hüdroksülatsiooni teel. Ka konjugeerimine on oluline endokrinoloogiliselt mitteaktiivsete metaboliitide moodustumisel. Metaboliidid erituvad plasmast kiiresti, seega ei leidu plasmas peale muutumatul kujul dienogesti olulisel määral tema metaboliite. Totaalne kliirens pärast ühekordset manustamist on 3,6 l/h.

Eritumine

Dienogesti poolväärtusaeg on 8,5...10,8 tundi. Ainult tühine kogus dienogesti eritub neerude kaudu muutumatul kujul. Pärast 0,1 mg/kg annuse manustamist eritub dienogest uriini ja roojaga suhtes 3:1. Suukaudse manustamise järgselt väljutatakse kuue päeva vältel 86% annusest. Suur osa sellest väljutatakse esimese 24 tunni jooksul, valdavalt uriiniga.

Tasakaalukontsentratsioon

Dienogesti farmakokineetika ei ole mõjustatud seerumi SHBG tasemetest. Igapäevase manustamise korral tõuseb dienogesti seerumitase ligikaudu 1,5 korda, saavutades tasakaalukontsentratsiooni 4 päeva järel.

Prekliinilised ohutusandmed

Loomkatsetes on etünüülöstradiooli ja dienogesti toime kohta uuritud ainult nende toimeainete farmakoloogilisi omadusi.

Dienogesti reproduktiivtoksilisuse uuringud on näidanud tüüpilisi gestageenseid toimeid: implantatsioonieelsete ja -järgsete anomaalsuste sagenemine, tiinusperioodi pikenemine, vastsündinud järglaste mortaalsuse suurenemine. Dienogesti suure annuse manustamisel hilises tiinuse ja imetamise faasis olevatele loomadele kirjeldati järglaste fertiilsuse langust.

Etünüülöstradiool on enamikes kombineeritud suukaudsetes kontratseptiivides kasutatav östrogeeni komponent. See oli kõrgetes annustes embrüotoksiline ja sellel oli kahjulik toime urogenitaalorganite diferentseerumisele.

Genotoksilisuse ja kartsinogeensuse prekliinilised uuringud ei ole näidanud korduva manustamise kahjulikku toimet, välja arvatud ülaltoodud üldteada tõsiasjad, mis on seotud kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamisega.

Siiski võivad suguhormoonid soodustada teatud hormoontundlike kudede kasvu ja tuumorite teket.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Tableti sisu

Laktoosmonohüdraat

Magneesiumstearaat

Maisitärklis

Povidoon 30

Talk

Tableti kate

Opaglos 2 clear, mis sisaldab:

Kroskarmelloosnaatrium

Glükoosmonohüdraat

Maltodekstriin

Naatriumtsitraat dihüdraat

Sojaletsitiin

Sobimatus

Ei kohaldata.

Kõlblikkusaeg

3 aastat.

Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Pakendi iseloomustus ja sisu

PVC/PVDC/alumiiniumist blister, pakendi suurused: 21, 3×21, 6×21 ja 13×21 õhukese polümeerikattega tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.

MÜÜGILOA HOIDJA

Orivas UAB

J.Jasinskio 16B

LT-01112 Vilnius

Leedu Vabariik

MÜÜGILOA NUMBER

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 06.02.2009

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 28.02.2011

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud juunis 2014